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Reforçamos nosso compromisso com o sigilo entre médico e paciente, desta forma se você se sentir constrangido de alguma forma e não quiser que algum dado ou informação seja inclusa no seu portfólio de Check Up basta nos avisar durante a consulta médica.

Lembramos que qualquer informação sobre a sua saúde, resultado de exames, dentre outros somente serão entregues diretamente para você!

Este documento visa registrar a manifestação livre, informada e inequívoca pela qual o Titular concorda com o tratamento de seus dados pessoais para finalidade específica, em conformidade com a Lei nº 13.709/2018 – Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD).

Ao manifestar sua aceitação ao presente termo, o Titular consente e concorda que a EMPRESA VITTA MEDICINA INTEGRADA LTDA - CNPJ nº 29.264.855/0001-010, com sede e foro jurídico na cidade de Lages, Estado de Santa Catarina, na Rua Marechal Deodoro, nº 654, Centro, CEP 88.504-000, doravante denominada Controladora, tome decisões referentes ao tratamento de seus dados pessoais e sensíveis, bem como realize o tratamento destes dados, envolvendo operações como as que se referem a coleta, produção, recepção, classificação, utilização, acesso, reprodução, transmissão, distribuição, processamento, arquivamento, armazenamento, eliminação, avaliação ou controle da informação, modificação, comunicação, transferência, difusão ou extração.

Concordo
Discordo

Particular
UNIMED
Pladisa
Estar Bem
SC Saúde
Outro

Não pratico atividade física
Pratico atividade regular 1 a 3 vezes por semana
Pratico atividade regular de 3 a 5 vezes por semana
Pratico atividade física mais que 5 vezes por semana
Não tenho filhos
Tenho filhos
Não tenho problemas de saúde
Tabagismo
Pressão Alta
Diabetes
Doença da Tireoide
Doença do Coração
Doença Pulmonar
Dores Articulares / Coluna
Outro
Não faço uso de medicações
Somente anticoncepcional
Somente suplementos alimentares
Sim
Não tenho alergias conhecidas
Dipirona
Paracetamol
Penicilina
Ibuprofeno
Metoclopramida (Plasil)
Tramadol
Sulfametoxazol e trimetoprima (Sulfas)
Não tenho alergias
Outro
Nunca realizei cirurgia
Vesicula Biliar (Colecistectomia)
Apêndice (Apendicectomia)
Utero (Histerectomia)
Ovário (Ooforectomia)
Intestino (Enterectomia)
Hérnia (Herniorrafia)
Fratura Ossea (Artrodese)
Coluna (Laminectomia)
Prótese Articular (Artroplastia)
Varizes (Escleroterapia)
Coração
Marcapasso cardíaco
Outro
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Consulta de Pronto Atendimento / Emergência / UPA / Pronto Socorro
Consulta em atenção básica a saúde - Posto de Saúde / Unidade Básica de Saúde
Cardiologista
Pneumologista
Gastroenterologista
Ortopedista
Cirurgião Geral
Endocrinologista
Geriatra
Dermatologista
Clínica Médica
Psiquiatra
Coloproctologista
Otorrinolaringologista
Cirurgião Vascular
Hematologista
Oncologista
Ginecologista
Urologista
Outro
Não Realizo Acompanhamento
Nutricionista
Fisioterapeuta
Psicólogo
Dentista
Educador Físico
Outro

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